Karta zgłoszenia dziecka do
Niepublicznego Przedszkola Językowego Dzieci Świata
Proszę o przyjęcie do Niepublicznego Przedszkola Językowego Dzieci Świata mojego dziecka:
Imię i Nazwisko dziecka*
Data i miejsce urodzenia dziecka*
Pesel dziecka*
Adres zamieszkania dziecka*
Adres zameldowania dziecka*
Matka / Opiekun prawny 1*:
Imię i Nazwisko*
Adres zamieszkania*
Pesel*
Telefon do natychmiastowego kontaktu*
E-mail*
Miejsce pracy*
Numer telefonu do pracy*
Ojciec / Opiekun prawny 2:
Imię i Nazwisko
Adres zamieszkania
Pesel
Telefon do natychmiastowego kontaktu
E-mail
Miejsce pracy
Numer telefonu do pracy
Jaki jest aktualny stan zdrowia dziecka?*
Czy dziecko często choruje? Jeśli TAK proszę podać na co?*
Czy dziecko cierpi na choroby przewlekłe? Jeśli TAK to jakie?*
Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej? Jeśli TAK to jakiej?*
Czy dziecko przyjmuje leki na stałe? Jeśli TAK to jakie?*
Czy u dziecka zostały zdiagnozowane alergie lub nietolerancje pokarmowe? Jeśli TAK to na jak produkty spożywcze?*
Czy dziecko posiada zalecenia dotyczące diety? Jeśli TAK, proszę podać jakie?*
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu w celu przygotowania i zawarcia umowy o przyjęcie dziecka do niepublicznego przedszkola językowego Dzieci Świata w Andrychowie. *
( * ) - Pola wymagane
Niepoprawnie wypełniony formularz!
Nie udało się wysłać formularza!
Formularz został wysłany!